טופס הגשת מועמדות לתפקיד חבר/ת ועדת בלשכת המגשרים בישראל
                                                בבחירות תשע"ג-2013    

חלק א' – למילוי ע"י המועמד/ת     
אני הח"מ מאשר/ת בחתימת ידי כי אני עומד/ת בכל דרישות תקנון הלשכה ומגיש/ה בזה את מועמדותי לחברות בועד לשכת המגשרים בישראל בבחירות תשע"ג – 2013.

שם משפחה: _____________________  שם פרטי: ______________ מס' ת"ז: ___________________

תאריך לידה: _____________ כתובת מגורים: ___________________________________________

דואר אלקטרוני: _____________________________________ טלפון נייד: __________________

טלפון בבית/עבודה: __________________ פקס': ___________________________

לטופס זה מצורפים המסמכים הבאים:
1. קורות חיים 
2. תעודה על סיום קורס גישור
3. הצהרת כוונות לפעילות כחבר/ת ועד הלשכה (עד 70 מילים) 

ידוע לי גם כי המועד הקובע לגבי הגשת בקשת מועמדות זו הוא תאריך קבלת המסמכים בועדת הבחירות ולא מועד המשלוח.

תאריך: _____________  שם פרטי ומשפחה: ____________________  חתימה: __________________

המועד האחרון להגשת בקשת המועמדות הוא יום שלישי ה' בסיון תשע"ג 14 במאי 2013 
 שעה 13:00
את טופס הבקשה יש לשלוח אל ועדת הבחירות באמצעות פקס או דואר אלקטרוני בלבד.

+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
חלק ב': למילוי ע"י ועדת הבחירות
תאריך קבלת הבקשה: ______________ תאריך מתן אישור קבלה למועמד/ת : ________________
החלטת הועדה: המועמדות מאושרת/לא מאושרת  מאחר ו ____________________________________________ 
תאריך ההחלטה: ____________  תאריך משלוח ההחלטה למבקש/ת: _____________ 
תאריך הגשת ערר: ____________  החלטת ועדת הערר: המועמדות מאושרת/לא מאושרת  
תאריך ההחלטה: ______________  תאריך משלוח הודעה סופית למועמד/ת: ______________